PGY 上工第 1 天：掌握 5 件事，從手忙腳亂變成有 Function 的人

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不分科住院醫師（PGY）訓練正式開始了。還記得我自己第一天以醫師身分走進病房的前一晚，整個人翻來覆去睡不著：一方面擔心臨床作業不熟，雷到同梯或學長姊；一方面又怕值班時漏看了哪一床「定時炸彈」。但更多的，其實是期待——終於可以把六年所學真正用在病人身上。

近幾年醫療環境確實辛苦，也有不少人選擇轉換跑道，但我相信多數「正式登入」的學弟妹，心裡仍然有一份想把病人顧好的初衷。這一系列「PGY 新手上工」文章，就是想陪你從上工第一天走到第三個月，把那些課本沒教、但每天都會用到的東西，一次講清楚。

第一天，我們先聊五件最基本、也最容易被忽略的事。做好這五件事，你就會從「手忙腳亂的新人」變成一個有 Function 的人。

一、入 Team 第一件事：掌握每一床病人的動向

即使經過兩年 Clerk 訓練，第一次要 Total Primary Care 超過五床病人時，壓力仍然非常大。最常見的狀況是把病人搞混——明明是 A 床今天出院，卻以為是 B 床。

一位成熟的住院醫師，查房前會掌握病人的十個面向：

主診斷是什麼
目前治療方向與進度（今天有沒有檢查、手術或處置？幾點、在哪裡、要不要家屬陪同？）
預計何時出院（需不需要診斷書？回診時間？回診要不要抽血、照 X 光？）
病人的主觀抱怨：排便（排氣、解便）、解尿（尿量、顏色、尿管不適）、飲食（進食狀況、噁心嘔吐、腹脹）、疼痛（位置、程度、是否改善）、傷口（紅腫、分泌物、引流液顏色與量）、其他（咳嗽、失眠等）
生命徵象有沒有異常：血壓、心跳、呼吸、血糖（腦傷病人再加上意識與瞳孔）
今天或最近一次抽血：Hb／PLT、肝腎功能、CRP、培養結果
今天或最近一次影像：有沒有氣胸、積液、肺炎浸潤
有沒有新的會診、影像、病理或培養報告
管路是否到期：NG、Foley、引流管，再加上 CVC、氣管內管
今天預計的處置：要不要換抗生素、飲食要不要升階、要討論的自費項目

剛上工的你很難一次到位。我的建議是：至少把每個病人的前三項記下來——主診斷、治療方向與進度、預計出院時間。查房時被問到，至少不會一問三不知。

時間有限時，該求全還是求精？

「求全」是每床都顧到，但資訊可能零零落落；「求精」是看過的病人很仔細，但不是每床都看得到。加護病房病況複雜，資訊零碎對主治醫師幫助不大，所以 ICU 適合求精，看不完的請護理師報 Data 再一起討論。但 PGY 的主戰場是病房，而且是 Primary Care，所以病房必須求全：至少知道這個病人為什麼住院、接下來會做什麼、什麼時候回家。

前輩分享過一個我很喜歡的觀念：住院的病人，每一位都是朝著出院前進的。他為什麼還不能出院？要開刀、要治療、要打營養針、要等保險……把這些理由一個一個移除，病人自然就出院了。用這種「以終為始」的方式看病人，動向會清楚很多。

也請記得，人是有成長性的。幾週練習之後，大多數人能掌握八成病況；跑完三個月內科系的紮實訓練，通常就能完全上手。

二、把出院作業練熟

在 PGY 的所有工作中，我認為對新手最辛苦的不是做處置，而是「病人出院」。因為細節多、要交給病人的文件多，最麻煩的是——病人一出院就離開醫院了。手術同意書漏簽可以補，抽血單漏開可以補，但出院藥開錯、病人領完藥走了，要請他回來就是一件大事。

出院五件事

出院日期：跟主治醫師確認出院時間與出院的條件
出院藥單：確認帶哪些藥、帶幾天
回診日期：跟主治醫師或 NP 確認掛哪一天門診
回診檢查：回診當天需不需要先抽血或做其他檢查
出院診斷書：診斷與內文跟主治醫師確認，列印後請老師看過蓋章

出院三寶：診斷書、門診單（＋檢查單）、出院藥單

診斷書分成住院中診斷書、出院診斷書與門診診斷書，住院病人會用到前兩種，記得問清楚病人要哪一種。如果病人要求加註「宜休養○週」之類的字眼，務必先和主治醫師討論，不同老師的尺度差異很大。另外，許多醫院會建議需要回門診追蹤的病人，住院與門診的診斷書一起開，但不是每家醫院都如此，最快的方式就是問學長姊。

真的開錯了怎麼辦？

先告知本 Team 的資深住院醫師或負責 NP；Team 上只有你一個人，就告知總醫師。
聯絡病人或家屬回「護理站」領取新的藥單或診斷書。

新手犯錯在所難免，但出院這件事的容錯空間很小。出院前多確認幾次，或請學長姊幫忙過目，沒問題再放人。

三、主動幫忙臨床處置：表面上是幫忙，實際上是在學

換藥、拔管路、送病人、掃超音波、放腹水、打 CVC、送檢查、送病人下 ICU……這些都是可以主動幫忙的事。尤其是你還不熟的流程，更應該積極一點：一方面建立積極的形象，另一方面未雨綢繆，避免哪天輪到自己操作時手忙腳亂。

有人會想：「不是我的病人，為什麼要幫？」我的答案是：明面上是幫忙，實際上是邊看邊學。

以 CVC 為例，我很喜歡幫忙 CVC 的 procedure：可以加快流程讓同事早點騰出手；未來換我需要時，身邊的人也更願意來幫我；而且在幫忙的過程中，我會觀察施打者的消毒、鋪單、流程，找出可以優化自己做法的地方。幾個我真的學到的小細節：

看學長縫 CVC 時只用持針器和剪刀，用剪刀做 counter traction，省掉換器械的時間——我照做之後大約快了三分鐘。
看學姊準備時把用不到的器械集中在盤面一角、用單巾蓋住，盤面乾淨許多，拿東西不會手忙腳亂。
看學弟棄針時默數五支（麻醉空針、10 cc 空針、軟針、硬針、縫線針），從此沒再漏過一支針。

幫忙的大前提：自己手上的事情告一段落，病人病況穩定。如果自己的事還做不完、病人還在炸，請先穩住自己的業務。不然會讓人覺得你是用「幫別人」來掩飾「自己做不完」，反而扣分。

四、病歷要提早打：一天可能要花掉你將近五小時

PGY 晚下班最常見的原因就是「病歷打不完」。原因通常有三個：對病歷不熟、不知道重點在哪，只能一字一句慢慢打；英打不熟；對系統不熟（不知道 Lab data 可以匯入、不知道要常存檔，結果電腦一當機全部重來）。

我 Intern 時期有位同事，病人病況跟我差不多，Admission note 我打四十分鐘，他打兩個多小時。偷看才發現他是一根手指一根手指戳鍵盤。如果你的英打還不順，現在就開始練。

來算一筆帳。假設今天是星期五，你手上十床病人，入五出五，兩床開刀，一床術後轉 ICU，一床從 ICU 轉出，你需要打：五本 Admission、五本 Discharge、十本 Progress、五本 Weekly summary、兩套 Pre-op／Post-op、一本 On service、一本 Off service。

以新手的速度（Admission 20 分鐘、Discharge 10 分鐘、Progress 5 分鐘、Weekly 10 分鐘、Pre-op／Post-op 10 分鐘、On／Off service 10 分鐘）算下來：100＋50＋50＋50＋20＋20＝290 分鐘，約 4.8 小時。一天工作時間不過十小時，病歷就佔了快一半。

所以我給新手的建議很簡單：醫囑開完、處置做完、病人送完，一有空檔就打病歷。不要把它留到下午。

五、交班前，再巡一次病人

如果問 PGY 哪兩件事壓力最大，答案一定是查房和交班。而對剛上工的人來說，交班比查房更可怕——因為 Clerk 時期多少參與過查房，但交班幾乎沒人教。

交班最常見的三種窘境：

不清楚病人現況：下午新病人一多，住院病人的狀況來不及更新。大事護理師一定會報（血壓掉、胸腹痛），但小事很容易漏。
不確定治療方向：例如術後病人引流液變色，早上老師說先觀察，下午卻突然被排了刀——老師不一定會通知 PGY，於是交班時你完全摸不著頭緒。又例如 DKA 病人血糖在 250 上下反覆橫跳，到底要用生理食鹽水還是含糖點滴，新手往往拿不定主意。
沒發現潛在炸彈：病人下午發燒退了，血壓 80 幾，說「我平常血壓就低」。但細問之下平常是 90–100，現在其實已經是休克狀態，後續需要升壓劑甚至緊急引流。病人說的話，有些是需要被確認的：說有吃藥，要看藥包有沒有拆；說血壓低，要問多低、有沒有甲狀腺或腎上腺的病史。

所以交班前，請再把病人巡一次：確認今天下午的變化、確認治療方向、把你覺得「怪怪的」病人特別標記出來。交班時可以用這個結構：床號＋基本資料、診斷、重要數據與生命徵象、目前治療、今天發生的事、接下來的計畫、需要麻煩值班醫師的事。

舉個例子：「9D113 是 60 歲男性，左側輸尿管結石合併腎盂腎炎，Cre 1.12，血壓 110–120 沒有休克徵象，抗生素 Tazocin，培養已留。今天早上燒過一次 38.3，目前自解尿、沒有血尿或尿少。預計抗生素打滿三天後安排手術。」短短幾句，值班醫師就知道該注意什麼。

＋1：暫時離開護理站，一定要讓人知道你去哪

不管是去看病人、上廁所、吃飯或上課，至少告訴一個人（最好是本 Team 的學長姊）。護理站人來人往，你沒說，沒人知道你走開了。最尷尬的是護理師在找、或老師突然來查房卻找不到人——事後理由再正當，當下的壞印象已經留下。我看過不少優秀的學弟妹莫名其妙「黑掉」，追根究柢只是因為那一次找不到人。

▌寫於文末

以上 5＋1 件事，說穿了都不難，難的是在混亂的第一天還能記得去做。先求有、再求好：掌握病人動向、把出院練熟、主動幫忙、提早打病歷、交班前巡房、離開要告知。做到這些，你就已經是個讓人放心把病人交給你的好夥伴了。加油！

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重點整理

PGY 上工第一天最該做好哪五件事？

掌握每一床病人的動向、把出院作業練熟、主動幫忙臨床處置（表面是幫忙，實際是在學）、病歷提早打、交班前再巡一次病人。另外要記得：暫時離開護理站，一定要讓人知道你去哪。

出院作業要準備哪些東西？

出院三寶：診斷書、門診單（加檢查單）、出院藥單。把出院五件事的流程走熟；真的開錯了，依流程更正並主動告知，不要隱瞞或自己處理。

為什麼 PGY 的病歷要提早打？

病歷一天可能花掉將近五小時，等到下班前才寫會壓縮休息與學習時間。查房後、處置的空檔就先寫，交班前完成，才不會每天都在加班補病歷。

【PGY 上工第 1 天】掌握這 5 件事，從手忙腳亂變成有 Function 的人