PGY 上工第 1 個月（上）：建立臨床思維、設定階段目標、跳躍式學習

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第一個月很快就過去了。先恭喜你——完成了 PGY 兩年 24 個月裡最艱難的一個月！

從 Clerk 到 PGY、從醫學院到醫院，除了要把課本知識接軌到臨床實戰，更多的是面對教科書沒教的事：開立醫囑、第一手照顧病人、值班時直面各種壓力。你可能覺得還有很多地方要調整、很多細節沒照顧到，有些自責、有些不完美。但我想告訴你：再優秀的老師教授，也都是從菜鳥一路爬上來的。沒有人一生下來就會說話走路。

結束第一個 Course 的這個時間點，很適合做一次回顧與再規劃。這篇是「上」篇，聚焦在三件和學習有關的事：建立臨床思維、設定階段性目標，以及找到屬於你的跳躍式學習法。「下」篇則談如何用數據證明成長，以及在白色巨塔裡穩住情緒。

回顧一：建立自己的臨床思維

「學習地圖的設計，一直是醫學教育的盲區。」

實地問問剛進臨床的 Clerk，十個有八九個不太清楚自己該學什麼；但老師會信誓旦旦地說該教的都教了。從傳統大堂課、PBL、環狀課程到翻轉教育，細看之下，教學方式只是從「傳統吃全餐」變成「新式吃全餐」：學抗生素就要把涵蓋菌種、劑量、適應症、禁忌症、副作用一次教完才叫完整。

我不認為這是老師的問題。醫學本身就是太龐雜的知識體，少教漏教可能導致臨床決策少考慮了重要變項。但換個角度想：以我個人的經驗，臨床上最重要的知識，其實佔不到總體的 10%。如果先學那 10%，讓學員建立全面性的骨架，從而產生動機和成就感，剩下的 90% 他會依照臨床所見自行填入。這就是我一直提倡的「敏捷學習法」，或第一週文章提到的「最小化學習」。

以下是我整理的「臨床思維路徑」骨架，分成三個部分：

第一部分：整體評估——用門急診的邏輯

著重「快速準確診斷」與「症狀處理」。診斷很難，可以先專注在蒐集資訊和處理症狀，熟悉後再練習診斷。

病史詢問：必問五病史——高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病、腫瘤（這五個會明確影響治療與用藥）；必問三術史——腹部手術、心臟手術、癌症手術（考量沾黏、血液動力學、腫瘤擴散）；必問一藥史——藥物過敏或不良反應。
身體評估：呼吸音三重點（stridor、wheezing、crackle）；腹腰五重點（Murphy sign、腹部壓痛、反彈痛、腰部敲痛、McBurney 點壓痛）；神經學基本評估（GCS、肌力、瞳孔、光反射、深腱反射）。
進階檢查：血液與凝血、生化（肝膽、胰、腎、電解質、心肌酵素、感染指標、乳酸與血氣）、激素與肝炎標記、腫瘤標記；心電圖（形態、快慢心律、缺血波型、電解質異常波型）；影像（平片、CT／MRI、內視鏡、超音波）。
治療方式：常見症狀（燒、喘、痛、暈、吐、便秘腹瀉、失眠譫妄、血液異常、尿滯留、血壓血糖）；管路管理（Pigtail、chest tube、各式引流管的移除時機）；氧氣給予（從鼻導管到呼吸器的選擇與插管時機）；不穩定病人（昏痛喘休克低血壓的穩定與升壓時機）。

第二部分：如何處理——用內外科作分類

找出導致症狀的「源頭問題」與處理方式。初學者可以從症狀或器官分類疾病，熟悉後再從系統整理。

症狀分類：跟生命徵象無關的症狀（如咳嗽）、跟生命徵象有關的症狀（血壓、呼吸）、需要 ACLS 的狀況。
器官分類：參考 SOFA score 的六大器官——腦、心、肺、腎、肝、血液。
系統分類：Ventilation、Perfusion、Nutrition、Infection、Sedation，再加上 Consultation 與 Rehabilitation。
治療方式：保守治療（輸液、輸血、症狀藥物、飲食）學流速、時機與調整；內科治療（處置介入、抗生素、特殊藥物）學適應症、併發症與轉介手術的時機；外科治療（切除、引流清創、重建）學適應症、併發症與非手術的替代做法。

第三部分：腫瘤治療——單獨拉出來談

腫瘤的疾病特性和治療方式有別於一般疾病，所以獨立討論。重點包含腫瘤特性與分期（臨床、病理、復發、治療後分期）、治療階段（前導、輔助、救援、緩和），以及化療、放療、荷爾蒙、標靶與免疫治療的大分類。PGY 階段先有架構即可，細節留給住院醫師階段。

回顧二：設定階段性學習目標

「開始工作後，沒有人會逼著你進步。」

國高中有家長和補習班盯著，醫學系有期中考和國考看門。但進入醫院後，除了數年後的專科考試，PGY 兩年加住院醫師四年，基本上沒有人會盯著你努力。加上工作的疲累與壓力，是惰性生活的助燃劑——一個沒注意，一個月就過完了。

先用第二週文章的「瞎忙五指標」檢測一下自己，再從三種設定目標的方法中挑一種：

方法一：書籍閱讀法

透過書籍做系統性學習，對多數病症和檢查判讀較有框架可循；缺點是書中知識與臨床實戰有落差，而且很多人不愛念書。適合還沒有自己一套臨床思考邏輯的人。PGY 階段建議至少讀完小麻和內科住院醫師鐵則；R1 至少讀完 ICU book、重症醫學實證精要和臨床藥理精要。參考座標：小麻五天、鐵則兩天、ICU book 七天、EKG book 三天、貝氏 PE 兩天。

方法二：清單刪去法

透過勾選 checklist 確保學習進度，清楚明確、相對好接受；缺點是缺乏系統性，比較像點對點的學習。我個人偏好這個方法，因為我不太擅長把書中知識轉化成臨床情境，看完書遇到沒遇過的狀況還是會卡住；但如果把所有可能的狀況列給我，我反而能得心應手——因為我知道八九成的狀況我都會處理，剩下不會的，再整理成新的 checklist 就好。值班常見的一百個症狀與徵象，就是一份很好的起手清單。

方法三：指引背誦法

背誦 guideline、記憶標準處理方式。優點是證據等級最高、基本不怕被反駁；缺點是很難背、很累很累很累，沒有要考專科不要輕易嘗試。專科考試基本上都考最新指引的流程圖，從評估、治療、復發後再評估到再治療，考得非常細。但換個角度想，指引背熟等於一次把該念的書念通，日後改版變動也不大，是一勞永逸的做法。

回顧三：抓取各種學習資源，跳躍式學習

「太多東西要學，沒辦法一步登天；按部就班學，又覺得太慢。」

如果你也有這種煩惱，請記住三句話：

任何專業的學習都存在捷徑，只是你還不知道。

人類的學習從來不是線性成長，而是階梯式跳躍。

人生的翻轉通常就在那幾個月，選擇大於努力。

以我自己為例：抗生素一直是我學習上的罩門。藥理學學了第一次，一階國考複習第二次，內科環狀課程第三次，二階國考第四次——進了臨床，對 Tazocin 能打什麼菌、Cefazolin 的使用場合，還是一知半解。

Intern 時期我很幸運遇到了 H 學長。他用一個小時，把四十種抗生素用簡單的架構告訴我每一支的主戰場和注意要點（例如 carbapenem 類要小心癲癇、fluoroquinolone 劑量不足容易產生抗藥性）。沒有講劑量、沒有講機轉、沒有講組織濃度，但那一小時為我打開了另一扇門：原來學習存在捷徑，而且不是每個細節都一定要當下學會。

後來我花了六週、改了將近二十版，完成第一版的「抗生素基礎入門」筆記。下班後、值班空檔，一有空就對著 guideline 和學長姊留下的筆記修改，再請感染科的學長姊幫忙校對。那是 2016 年，至今已經快十年，期間有新藥出現、老藥新用，但基於當時的底子補充一下，就能繼續應用在臨床，不會再像過去那樣讀了又忘。

我不敢說我的方式是「對」的，只是想分享：找到適合的學習方式、遇到對的老師或學長姊，真的可以讓人像跨越階梯一樣跳躍式成長。

工作中學習的三個常見障礙

「學長我 Y2 了，但這一年半好像沒什麼成長。」「critical 還是不會處理，沒打過 CVC，也不會掃超音波，怎麼辦？」這類問題我常收到。臨床學習跟醫學院差很多：醫學院是等人餵食，工作上的學習要自己爭取。聽從安排跑一年學到的，可能還不如自己爭取困難 course 和困難 procedure 紮實跑一個月。常見的障礙有三：

運氣不夠，沒有遇到 → 靠人為調整：安排去急救室、創傷外科或 ICU 這類 procedure 多的地方；還是碰不到，就拜託認識的學長姊或護理長，有 procedure 時聯絡你。
知識不夠，不敢爭取 → 自己念書：把前面提到的書單讀完，處理值班和 critical 病人才有底氣發問和爭取嘗試。
動機不足，等待餵食 → 靠自己突破或貴人相助：看不見未來是這個世代年輕醫師的共同問題。願意教學的前輩很多，但能成為你 role model 的，依我的經驗大約一百位醫師裡有一兩位，所以真的要珍惜那些願意幫助你的人。

最後提醒：經驗的累積永遠不會有嫌夠的一天。

▌寫於文末

醫學真的很有趣，也能幫助很多人。我衷心希望每一位學弟妹都能找到適合自己的學習方法，不要因為「吃全餐」的痛苦，磨滅了對醫學的熱情和期待。先把 10% 的骨架搭起來，剩下的 90%，臨床會一點一點教你。

下一篇，我們來談如何把這些成長「數據化、可視化」，變成住院醫師申請時主考官看得見的事實。

▌一日一推：品叡醫師的電影

▌「PGY 新手上工」系列文章

重點整理

PGY 如何建立自己的臨床思維？

用「先學 10% 骨架」的敏捷學習法，把思考路徑分三部分：整體評估用門急診的邏輯、如何處理用內外科作分類、腫瘤治療單獨拉出來談。有了骨架，每一位病人的問題都有固定的位置可以放。

階段性學習目標怎麼設定？

三個方法擇一：書籍閱讀法（固定一本書在期限內讀完）、清單刪去法（列出這科必會的清單逐項刪除）、指引背誦法（把關鍵指引背熟）。重點是目標要小到一個 course 內做得完。

什麼是跳躍式學習？

不等課程排到才學，主動抓取各種學習資源（學長姊、講義、線上課程、臨床案例）跨科、跨階段地補洞。我自己學抗生素學了五次都學不會，最後是用六週做出一份筆記才真正學會——跳過「等別人教」，直接把東西整理成自己的。

【PGY 上工第 1 個月・上】建立臨床思維、設定階段目標、找到你的跳躍式學習法