PGY 上工第 3 週：第一個 Course 倒數，把 5 個重點練起來

內容目錄 顯示

再過一週，第一個 Course 就要結束了，先恭喜你即將完成 PGY 第一個月的訓練！不知道現在的你，是還在一頭霧水、搞不清楚每天該做什麼；還是已經有了自己的臨床 SOP，看病人、寫病歷越來越得心應手？

無論如何，第一個 Course 接近尾聲，這篇文章分享五個可以多學習的重點，希望在剩下不到十天的時間裡，幫你最大化利用這段時光。先說在前面：這些內容不是要你一步到位，依照自己的狀況和步調，挑現階段對你最有幫助的來調整就好。

重點一：Critical 病人的處理

「處理 critical 病人，考驗的是心性，還有臨場反應。」

能通過國考的你，一定有能力處理 critical 病人。但假設你面對一位血壓只有 66/37 的病人，已經灌了 1000 ml 的水還是沒起色，半小時過去了——你會上升壓劑，還是繼續補水？

當年還是 PGY 的我，扛不住心理壓力，選擇上了 Norepinephrine。R3 學長推著超音波過來掃了一下，指著扁扁的心臟和下腔靜脈說：「學弟你看，這是明顯的 hypovolemic，應該先補水，看 Hb 要不要輸血，血壓就會上來了，不見得要那麼快上升壓劑。」結果 Hb 出來只有 6.8，再補 1000 ml 加上兩單位紅血球之後，血壓就回到 100 以上。

休克的原因很多：有時候對輸液反應不佳，其實是給得還不夠；有時候是真的 refractory，需要升壓劑幫病人買時間。處理 critical 病人最大的挑戰在於你不知道病人下一秒會怎麼樣——可能突然 desaturation 要緊急插管，可能突然量不到血壓要開始 CPR，也可能血壓自己回來了。甚至你跟後線報告到一半，護理師跑來說血壓剩四十幾，電話那頭還在咆哮，你還是得先回床邊把生命徵象穩住。

前輩說過一句話：「沒送過病人下 ICU，別說你值過班。」雖然有點偏頗，但道出了 critical 病人在處置和壓力上的不同。直面過病人的生死，心態上會有很多成長。鼓勵你值班時，如果附近護理站遇到 critical 病人，可以多去幫忙——既確保現場人力足夠，也多給自己一次學習機會。

重點二：抓到主治醫師查房的重點

「查房五件事：主診斷、治療進度、今天要做什麼、昨天有無發燒、小便如何。」

除了病人任務進度表的三個重點（主診斷、治療方向與進度、預計出院時間），主治醫師查房時還有三個基本會問的問題：今天要做什麼、昨天有沒有發燒、昨天小便如何。Pre-run 可以問的問題有十幾個，但當老師手上有二十幾床、查房步調很趕的時候，不會每個都問；上面這三個，請務必準備好。

也常有同學問「怎麼一次掌握超過五床病人」。我的想法是：新手對病況的感受和掌握度還不夠，建議先花點時間做任務進度表或完整版查房表；等對疾病的 routine 處置熟悉之後，再改用系統列印的 patient list 當簡易查房表就好。

重點三：練習報告病人

有學弟問：「值班遇到不會的問題想問上線，要做到哪些事比較不容易被罵？」

新手值班有問題很正常。很多被定義為「常識」的事——點滴要 run 多少、經驗性抗生素怎麼給——對剛進臨床的人都是難題。我第一次要幫限水的病人補鉀，也是翻了半小時的小麻，最後問學長才知道病人鉀只有 3.2，用口服補就好，不見得要給針劑。

內心小劇場再多，終究還是要問人。但電話那頭的前輩不一定和顏悅色，更多時候是「這你怎麼不懂」「書上有寫啊」，確實挺挫折的。所以我把這件事拆成三個問題：

問題一：值班什麼時候要 call 後線？

「處理不了就 call 後線」是一句籠統又沒意義的話。先弄清楚哪些狀況一定要 call：

病人 CPR 與 critical AAD：要 call 兩位主治醫師——當天值班的醫師和病人的主治醫師。少 call 一位就是病安事件；call 了對方不來是他的決定，沒 call 就是你的問題。（有些醫院是 call CR 和主治醫師，請確認貴院規定。）
不穩定病人：昏（意識改變）、痛（胸痛）、喘（呼吸困難合併 desaturation）、休克（尿量明顯減少）、低血壓（血壓掉）。新手常分不清休克和低血壓，記住：「休克不一定低血壓，低血壓通常是休克。」
腦：意識喪失、癲癇、腦傷病人反覆嘔吐、劇烈頭痛或噴射性嘔吐。
心：無過往病史且非剛做完心導管，心跳大於 120 或小於 50。心跳快先做心電圖排除心房顫動，竇性心搏過速可先補水、注意尿量；心跳慢注意血壓與意識。
肺：呼吸困難合併 desaturation、air hunger、大量肋膜積液或血胸。
肝：新發生肉眼可見的黃疸、不明原因的肝指數大於 500。
腎：尿量過多（大於 3000 ml/天）或過少（小於 500 ml/天或 200 ml/8 小時）、嚴重的鈉鉀異常。
腸：腸阻塞或腹脹合併嘔吐兩三次（放不放鼻胃管讓後線決定）、鼻胃管引流量過多需要補充體液。
其他：引流管出現鮮血、引流量過多。

以上很難全記，可以參考值班 Keep Vital Sign 類的講義（通常整理了二三十種常見症狀的處理方式），超出範圍的代表不常見，call 後線問是合理的。

問題二：先做什麼處置，再 call？

意識改變、血壓掉、癲癇、喘合併 desaturation 這類病況可能立即變化的，直接 call 主治醫師。其他的，等 data 出來或做完初步處理再 call。

問題三：電話中怎麼報比較好？

「值班報病人五件事：病史、住院主訴、現在的問題、你做了什麼、接下來想怎麼做。」

舉個休克的範例：

「老師您好，我是今天值班的 PGY 王小明，想跟老師討論一個 case，不曉得現在方便嗎？9D133 是 48 歲男性，有糖尿病和高血壓，這次因為急性闌尾炎住院打抗生素。目前的問題是血壓掉，已經補了 1000 ml 但血壓仍然 85 到 90，CBC 和生化已經抽出去在等 data。想跟老師討論接下來要繼續補水，還是先放 CVC 上升壓劑？」

開頭先說自己是值班的 PGY 和名字，不然老師接到電話一頭霧水。
病史簡單報，重點五項：糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎病或洗腎、癌症。
住院主訴帶過，直奔現在的問題。
一定要說你做了什麼，特別是檢驗已經抽出去在等——不說，老師會以為你什麼都沒做。
一定要說下一步想做什麼。你可能會想：「我打電話不就是要問下一步嗎？」錯。問問題也是一種表現，很多老師在回答的當下就給你打了印象分數。想一個不要錯得太離譜的方案就好。

另一個意識改變的範例：「9D113 是 84 歲男性，有糖尿病和冠心病，這次是胃潰瘍住院打 PPI。現在意識改變，原本可以 obey，現在 E2V1M4，血糖已驗 74，CBC、生化、電解質已抽在等 data，接下來想安排 brain CT，不知道老師有沒有其他建議？」提醒：突發意識改變切 CT 是 routine，但決策權歸屬各院不同，如果 PGY 可以決定，就改說「CT 已開單聯絡檢查室，十分鐘後可以下去做」。

重點四：確認值班常見的狀況你都會處理

「PGY1 不等於 Intern：除了薪水不同，還有全責責任，以及什麼都得會。」

制度修改後，PGY1 有執照、領全額薪水，所以大家會認為你應該什麼都要會。這對養成過程其實不太友善，但我們只能確保工作和值班的多數狀況自己能處理下來。這不代表處理不來的事要悶不吭聲自己扛——該 call 的還是要 call，判斷時機請參考重點三。

另外，好好把握 PGY 的前三個月。職場的試用期通常抓三個月，這段期間各種「很雷」的問題還是被容許問出口的；過了三個月甚至半年，有些問題問出來不只對方尷尬，自己也不敢問，只好憋著，對病人、對自己都不好。利用前三個月和保母班的時間，把一百個常見的值班症狀一項一項勾掉，值班八九成的狀況你就都能得心應手。

重點五：在緊湊的行程中準時完成交辦事項

「只有事情做不完的人，才需要練習時間管理。」

PGY 是醫師養成階段中，第一個真正有時間管理剛需的階段。先理解一件事：時間管理通常可以提高兩三成效能，但要超過五成幾乎不可能。想突破，除了一心二用，還有三個技巧：斷捨離、提效率、減損耗。

技巧一：斷捨離——剪除非必要，斷開求完美

用三個版本的查房報告來舉例：

完整版：9D123 是 75 歲女性，有高血壓、糖尿病，主診斷左側輸尿管結石，6/8 因急性左腰痛至急診，無發燒，超音波有水腎，CT 看到左下段輸尿管 0.7 公分結石，預計今天做左側 URSL，目前禁食，抗生素 Cefazolin。
簡化版：9D123 是 75 歲女性，左側輸尿管結石，6/8 因急性左腰痛至急診，CT 看到左下段 0.7 公分結石，預計今天做 URSL，目前禁食，抗生素 Cefazolin。
最簡版：9D123 是左側輸尿管結石的病人，75 歲女性，預計今天做左側 URSL。

報告方式不同，事前要蒐集的資訊量就不同。我第一次跑 ICU 時，一床病人把三天內的 lab、五天內的培養和影像、目前所有用藥都看完要十分鐘，二十床就是兩百分鐘——所以我凌晨三點半起床、四點半開始看病人，八點剛好查房。但這不是長久之計。仔細觀察，多數學長姊甚至總醫師，都是查房前半小時才開始看 data，同時還能完成 Pre-run。為什麼？因為查房其實不需要那麼多資訊。

完整版病房病人要三到五分鐘，最簡版只要三十到六十秒。一床省兩三分鐘，十床就是半小時以上。對剛開始接觸臨床的 PGY，按部就班看過每個病人仍是必要的過程；但隨著經驗累積，你會慢慢找到竅門，篩掉其實不那麼需要的資訊。

技巧二：提效率——明確目標，死線中加速

「模板」是我分享最多次的提效方式，建議準備五種：

醫囑模板：各家醫院都有自己的套餐，跟學長姊拿。基本架構記住「ADC－VAA－DN」：Admission、Diagnosis、Condition、Vital sign、Activity、Allergy、Diet、Nursing instruction。
病歷模板：Admission 和 Discharge note 的模板一定要有，其他看個人。入院摘要的結構是「病史 → 主訴與病程 → 急診評估與檢查 → 診斷與入院目的」；出院摘要則是「處置 → 術後或治療後經過 → 恢復狀況 → 出院安排」。
會診模板：病史、住院原因、目前狀況、需要會診的具體問題，四段結構即可。
院宣模板：生命徵象、心電圖波型、宣告時間、移除管路與家屬在場的紀錄。
簡報模板：建議準備兩種——Journal Reading 和 MM Conference。網路上有很多免費模板可以參考。

技巧三：減損耗——未雨先籌謀，讓溝通不存在

我常在半夜覓食時吃速食，點餐時常遇到漏點、點錯、算錯錢。後來我把自己要吃的東西標準化成兩種固定組合，連價錢都算好，店員只要照著點，我看一眼金額就知道有沒有錯。這個「標準化」處理了三件事：減少溝通的時間、減少核對的時間、減少出錯後重做的時間——說穿了都是溝通成本。

有句話說：想表達的通常只講出八成，對方聽到六成、聽懂四成，最後執行只剩兩成。既然溝通又耗時又容易出錯，有沒有可能讓溝通「不存在」？應用在臨床：補醫囑或不緊急的事，請護理師寫在白板或紙條上，既減少接電話的次數，也減少開錯醫囑、看錯病人的機會。

技巧四：時間管理——正確地分類任務

前三個方法都用了之後，最後一道防線才是時間管理。GTD、PARA、番茄鐘等關鍵字，在第二週的文章裡提過，這裡不再贅述。

▌寫於文末

看到這裡，一樣給自己一個大大的掌聲！每個工作都有不容易的地方，而醫療職場最特別的，是你要面對病人隨時可能惡化的壓力、幾乎不能犯錯的要求、長工時與高度專注，再加上近年越來越困難的醫病溝通。即便有了 day off、PGY2 直升 R2 等政策，我還是感受得到現在 PGY 的辛苦。真的想跟你說一聲：辛苦了。

倒數一週，如果行有餘力，我會建議試著做一份當科的 Survival Guide，或整理當科常見疾病的處置。除了造福下一梯、累積正向評價和人脈，也能幫自己回顧這整個月：哪些細節可以再注意、哪些流程可以再優化。

▌一日一推：品叡醫師的電影與書

▌「PGY 新手上工」系列文章

重點整理

第一個 course 結束前，PGY 要練起來的五個重點是什麼？

critical 病人的處理、抓到主治醫師查房的重點、練習報告病人、確認值班常見的狀況你都會處理、在緊湊的行程中準時完成交辦事項。

值班什麼時候要 call 後線？要先做什麼？

病人狀況超出自己能力、初步處置後沒改善、或覺得不對勁時就要 call。打電話前先做能做的事：完整評估、接上監測、把病歷與數據準備好；電話中用固定的結構報告：病人是誰、發生什麼、已經做了什麼、現在需要什麼。

行程緊湊時，怎麼準時完成交辦事項？

四個技巧：斷捨離（剪除非必要、斷開求完美）、提效率（明確目標，在死線中加速）、減損耗（未雨綢繆，讓溝通成本最小化）、時間管理（正確地分類任務，先做重要且緊急的）。

【PGY 上工第 3 週】第一個 Course 倒數一週，把這 5 個重點練起來

重點一：Critical 病人的處理

重點二：抓到主治醫師查房的重點