值班怎麼 Keep Vital Signs？新手醫師接到護理站 Call 的五步驟應對架構

第一次值班的前一晚，你大概睡不太好。不是因為累，而是腦中一直跑著同一個畫面：半夜兩點，護理站打來電話，「醫師，XX 床血壓掉到 80，你要不要來看一下？」——然後你發現自己站在床邊，不知道第一步該做什麼。

我也經歷過那個晚上。後來我把當年整理給自己的筆記，寫成一份叫做〈值班如何 Keep Vital Sign〉的講義，很多學弟妹把它印出來夾在白袍口袋裡，說它像「一位隨時在旁邊的學長」。這篇文章，就是那份講義的文字版：一套接到 call 之後可以照著走的五步驟架構，加上值班最常見的五種狀況該怎麼想。

先說清楚：這篇談的是「思考架構」，不是處方集。每家醫院的 protocol、每個病人的狀況都不一樣，實際處置請以你所在單位的規範與資深醫師的指示為準。架構的價值在於——當你腦袋一片空白時，它告訴你下一步該往哪裡看。

值班的本質：Keep，而不是 Cure

很多新手把值班想成「要把病人治好」，所以壓力大到喘不過氣。但值班醫師的任務其實是另一件事：在主治醫師與主責團隊回來之前，讓病人維持穩定、不要惡化，並且在需要的時候把對的人叫來。

「Keep vital signs」這四個字，講的就是這個心態。你不需要在凌晨三點做出完整的診斷與治療計畫；你需要做的是三件事：

1. 判斷嚴不嚴重：這個病人現在是穩定、不穩定，還是正在往不穩定的方向走？
2. 做出當下該做的事：讓生命徵象回到安全範圍，並且找出最可能、最危險的原因。
3. 決定要不要升級：什麼時候該叫住院醫師、總醫師、主治醫師，甚至啟動急救團隊。

把目標從「治好」調整成「穩住」，你會發現壓力小很多，判斷也清楚很多。

接到 Call 的五步驟架構

步驟一：電話上先問清楚三件事

護理師打來的時候，不要只回「好，我馬上過去」就掛電話。多花三十秒在電話上問清楚，可以讓你走到床邊時已經有一半的答案：

• 病人是誰、為什麼住院？——一位術後第一天的病人和一位末期心衰竭的病人，同樣的血壓 85，意義完全不同。
• 現在的完整生命徵象是什麼？——不要只聽到「血壓掉」，要問心跳、呼吸、血氧、體溫、意識狀態。單一數字會騙人，一組數字才會說話。
• 和之前比，變化多快？——半小時前還好好的，和一整天都在慢慢往下掉，是兩種不同的緊急程度。

如果電話上聽到的是「意識改變、血氧掉到 85 以下、收縮壓低於 80、呼吸很喘」這類字眼，請直接說「我現在過去，請先備好 monitor／氧氣」，並且邊走邊想要不要通知學長姊。嚴重的狀況，不要一個人扛。

步驟二：走過去的路上，花兩分鐘翻病歷

從護理站到病房的這段路，是你最寶貴的準備時間。打開病歷，快速看四件事：

• 診斷與住院經過：這個病人為什麼住進來？目前的主要問題是什麼？
• 最近的處置：今天有沒有開刀、做檢查、換藥、輸血、拔管？大多數值班問題，都跟「今天發生了什麼事」有關。
• 用藥清單：有沒有降壓藥、鎮靜劑、利尿劑、抗凝血劑、胰島素這類「容易製造值班問題」的藥？
• 今天的檢驗數據與趨勢：腎功能、電解質、血色素、白血球——看趨勢比看單一數值更重要。

另外，記得看一眼主治醫師或主責住院醫師有沒有留下「值班注意事項」。很多團隊會在病程紀錄寫下「若血壓低於多少請通知」或「此病人 DNR」這類關鍵資訊，錯過會很尷尬。

步驟三：床邊評估，從頭到腳跑一遍 ABCDE

到了床邊，不管護理師說的問題是什麼，先用三十秒做一次整體評估。我習慣用 ABCDE 的順序，它的好處是先看會死人的，再看會痛的：

評估的同時，可以請護理師幫忙接上 monitor、量一組新的生命徵象、準備抽血。和護理師一起工作，而不是指揮護理師——值班時，他們是你最重要的隊友，也通常比你更熟悉這個病人。

步驟四：處置與升級，先穩定再找原因

評估完之後，問自己兩個問題：

1. 有沒有需要「現在」做的事？氧氣、擺位、暫停正在跑的藥、開一條好的靜脈路徑、備血——這些是在等待檢查結果的同時就可以做的事。
2. 最可能的三個原因是什麼？最危險的一個是什麼？不需要列出二十個鑑別診斷，但一定要問自己「哪一個如果錯過會出事」，然後優先排除它。

接下來是新手最常卡住的地方：什麼時候該打電話給學長姊？我的原則很簡單——

• 病人的狀況超出你能掌握的範圍，就打。
• 你做了初步處置，十五到三十分鐘內沒有改善，就打。
• 你心裡覺得「這個好像不太對」，說不出原因也要打。那個直覺通常是對的。
• 遇到需要通知主治醫師的事（病況明顯惡化、需要轉加護病房、家屬有重大疑慮），寧可多打一通，不要少打一通。

沒有任何學長姊會因為你「太早打電話」而真正生氣；但病人出事之後才打，所有人都會問你為什麼不早一點說。

步驟五：紀錄與交班，把故事說完整

處理完之後，別急著回值班室。花五分鐘把事件寫進病程紀錄：發生什麼、你看到什麼、做了什麼、病人反應如何、接下來要注意什麼。寫病歷不是為了應付評鑑，而是讓早上接手的團隊可以接著往下走，也保護你自己。

隔天早上交班時，用一句話說完重點：「3 床昨晚 2 點血壓掉到 80，評估後懷疑是術後體液不足，給予補液後回到 110，尿量恢復，建議早上追蹤血色素。」有頭有尾、有處置有追蹤，就是一份好的交班。

值班最常見的五種 Call：怎麼想

以下是我值班時最常接到的五種電話。我不會在這裡寫處方，而是分享「我會先想什麼」——這才是講義真正要傳遞的東西。

發燒

先問：這是新發生的，還是本來就有感染在治療中？住院第幾天？身上有哪些管路（導尿管、中心靜脈導管、引流管）？傷口如何？接著評估病人是否有敗血症的跡象（心跳快、血壓低、意識變化、尿量少）。發燒本身不可怕，可怕的是發燒加上血壓往下掉。多數情況下，完整的 fever workup 與通知主責團隊，是比「先退燒」更重要的事。

血壓低

先確認是真的低（換手臂、換壓脈帶再量一次），再看病人的基礎血壓是多少。接著想四個大方向：體液不足（出血、脫水、引流過多）、心臟因素（心律不整、心肌缺氧）、藥物因素（剛給的降壓藥、鎮靜劑、止痛藥）、感染與分布性因素。看四肢溫度、尿量與意識，是判斷「有沒有真的灌流不足」的關鍵。

血氧下降

先確認探頭有沒有夾好、病人的手是不是太冰。然後看呼吸速率與呼吸型態、聽診兩側呼吸音、檢查有沒有新的疼痛、剛剛有沒有給鎮靜或止痛藥。術後病人、長期臥床病人、剛拔管的病人，各有不同的高風險原因。給氧氣的同時，一定要同步找原因，因為氧氣只是在爭取時間。

胸痛

胸痛的值班原則是：先排除會死人的，再想其他的。心電圖是最快、最便宜、最該先做的事。同時問疼痛的性質、位置、持續時間、伴隨症狀，看生命徵象與呼吸狀況。只要有任何懷疑是心臟或肺部的急症，就是升級通知的時機，不要自己等。

意識改變

先量血糖——這是最容易被忘記、也最容易被處理的原因之一。接著確認生命徵象、瞳孔、有沒有單側無力或語言障礙、最近的用藥（尤其是鎮靜安眠、止痛、抗膽鹼類藥物）、電解質與腎功能。年長病人半夜突然躁動或嗜睡，譫妄很常見，但譫妄是診斷結果，不是起點——你得先排除其他原因。

給第一次值班的你：三個小提醒

• 值班前，先巡一次病人。白天就把今天「可能出事」的病人記在心裡：剛開完刀的、生命徵象在邊緣的、家屬有疑慮的。晚上接到電話時，你會從容很多。
• 把常用的電話號碼存好。總醫師、各科值班、急救團隊、放射科、檢驗科——凌晨三點不是查分機的好時機。
• 照顧自己。吃東西、喝水、能躺就躺。你撐得住，病人才有人顧。

▌寫於文末

值班是每一位醫師的成年禮。它不會因為你讀了這篇文章就變得輕鬆，但你可以從「不知道該看哪裡」變成「知道下一步該往哪裡看」。這個差別，在凌晨兩點的病房裡，比什麼都重要。

最後再說一次：架構是用來讓你穩住自己的，不是用來取代你所在單位的規範與資深醫師的判斷。有疑問就問、有不對就叫人——這不是能力不足，這是專業。

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