抗生素怎麼入門？不用先背 40 種藥，用三層骨架建立臨床用藥思維

抗生素大概是臨床學習裡最讓人挫折的一塊。藥理課教了一輪，進醫院之後發現每一科、每一位老師的開法都不一樣；想自己讀書，翻開參考書又是密密麻麻的表格。於是很多人選擇最省力的方法：到哪一科就背哪一科的 routine，換科就重新背一次。

我在實習的時候也是這樣。後來我花了六週，把四十多種常用抗生素一個一個攤開來，試著找出背後的規則，整理成一份叫做《抗生素基礎入門》的筆記。這份筆記後來改了將近二十版，在幾家醫院的學弟妹之間流傳。它最重要的發現只有一個：抗生素不需要先背，需要先有骨架。有了骨架，每一種藥都只是掛在骨架上的一塊肉，看一次就知道它在哪個位置。

這篇文章要分享的，就是這個三層骨架。老規矩先說清楚：這裡談的是學習與思考方法，不是用藥指引。實際處方請依照你所在醫院的感染科建議、院內抗藥性資料與主治醫師的判斷。

為什麼背 routine 會失敗

背 routine 的問題不在於它錯，而在於它沒有辦法遷移。你在外科背的「術前預防性抗生素」，到了內科遇到肺炎完全派不上用場；在內科背的「社區型肺炎第一線用藥」，到了加護病房面對多重抗藥菌又全部作廢。每換一次環境，你就得砍掉重練，自然會覺得永遠學不完。

骨架式學習的邏輯剛好相反：先建立一套可以遷移的思考順序，再把各科的 routine 當成這套思考的「應用題」。你會發現，所有的 routine 都在回答同樣的三個問題。

第一層：對手是誰——把細菌分成四大陣營

抗生素治療的起點永遠是「我在打誰」。不需要記幾百種菌名，先把臨床上重要的細菌分成四個大陣營：

• 革蘭氏陽性菌（Gram-positive）：皮膚、軟組織、骨關節感染的常客，例如葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌。這一群裡要特別留意抗藥性的成員（例如 MRSA），因為它會直接改變你的選擇。
• 革蘭氏陰性菌（Gram-negative）：泌尿道、腹腔、院內感染的主力，例如大腸桿菌、克雷白氏菌、綠膿桿菌。綠膿桿菌是這一群裡的「特別名單」，因為能打它的藥不多。
• 厭氧菌（Anaerobes）：腹腔、骨盆腔、口腔與吸入性感染要想到它。它們常常和其他菌一起出現，所以談的是「要不要加上厭氧菌的覆蓋」。
• 非典型菌（Atypicals）：黴漿菌、披衣菌、退伍軍人菌等，主要在呼吸道感染登場，而且對作用在細胞壁的藥物天生無效——這是它們在骨架裡獨立成一群的原因。

當你拿到一位病人，第一步不是想「開什麼藥」，而是問：這個部位、這個情境，最可能是哪幾個陣營？這一步想對了，後面的選擇範圍會立刻縮小一半以上。

第二層：戰場在哪——感染部位決定對手名單

第二層骨架是「部位」。每個感染部位都有它的「常客名單」，而這份名單幾乎就是你的治療目標：

注意表格最右欄：部位不只決定對手，也決定了「抗生素以外該做的事」。腹腔膿瘍沒有引流、感染的導管沒有拔除、壞死的組織沒有清創，再強的抗生素也只是在拖時間。這是學弟妹最容易忽略、而資深醫師最在意的一點。

第三層：武器怎麼選——把藥物依「覆蓋範圍」分家族

到了第三層，才真正開始談藥。但你不是在背四十種藥，而是在記七、八個家族各自「打得到誰」。每一個家族，用一句話記住它的覆蓋範圍：

• 青黴素類與其衍生物：從窄到寬的一條光譜。基礎款主打革蘭氏陽性；加上 β-內醯胺酶抑制劑之後，往陰性菌與厭氧菌延伸；再往上，就是加護病房等級的廣效藥。
• 頭孢菌素類：按「代」記，但記的不是數字，是趨勢——代數越高，對革蘭氏陰性的覆蓋越廣，對陽性菌的力道則不一定更強。某些成員對綠膿桿菌有效，某些沒有，這是要特別標記的例外。
• 碳青黴烯類：最廣的覆蓋範圍之一，因此也是最該被保護的武器。想到它的時候，通常也該想到「要不要照會感染科」。
• 醣肽類與其他抗 MRSA 藥物：專門處理抗藥性革蘭氏陽性菌的那一組，記住它們多半對陰性菌無效。
• Fluoroquinolones：口服生體可用率高、覆蓋廣，但抗藥性與副作用的議題也多，要知道它「能用」和「該用」是兩回事。
• 巨環類、四環黴素類：非典型菌的主場，也用在特定的皮膚與呼吸道情境。
• 專打厭氧菌的藥物：腹腔與骨盆腔感染的常見搭檔。
• Aminoglycosides：對陰性菌有力，但有腎毒性與耳毒性要監測，通常是搭配使用而非單打。

把這八句話背起來，你就有了一張「武器對照表」。接下來每遇到一種新藥，只要問：它屬於哪個家族？在家族裡偏窄還是偏寬？有沒有例外（例如能不能打綠膿桿菌、能不能打 MRSA）？三個問題答完，這個藥就掛上骨架了。

把三層骨架串起來：經驗性治療到目標性治療

臨床上真正的流程，是把三層骨架走一遍，然後隨著資訊增加而調整：

1. 先抽培養，再給藥。這是順序問題，不是有沒有做的問題。給藥之後才抽的培養，參考價值會大打折扣。
2. 經驗性治療（empirical）：依照部位（第二層）推測陣營（第一層），選擇覆蓋得到的家族（第三層），同時考量病人的背景——最近有沒有住院、有沒有用過抗生素、院內的抗藥性資料長什麼樣。
3. 看培養與藥敏報告：報告出來後，核對兩件事——長出來的菌是不是你預期的陣營？它對你目前用的藥敏不敏感？
4. 目標性治療（targeted）與降階（de-escalation）：確認菌種與藥敏後，把廣效藥換成剛好打得到的窄效藥。這一步最常被忘記，卻是抗生素管理最核心的精神——廣效藥是用來爭取時間的，不是用來用到出院的。
5. 決定療程與評估反應：體溫、白血球、發炎指數、臨床症狀有沒有改善？沒有改善時，先回頭檢查「來源控制」與「診斷是否正確」，而不是只想著換更強的藥。

新手最常犯的四個錯

• 看到發燒就升階。發燒的原因很多，藥物熱、血栓、手術後的反應都可能，先回到評估，再決定要不要動抗生素。
• 培養長什麼就打什麼。培養也會長出「汙染菌」或「移生菌」。報告要搭配臨床判斷，不是照單全收。
• 忘記劑量要依腎功能調整。很多抗生素經腎臟排除，病人的肌酸酐在變化，劑量就得跟著變。這是值班時最容易被忽略的細節。
• 自己硬撐，不會診。複雜的感染、多重抗藥菌、治療無效的情況，感染科會診不是示弱，而是標準流程。

怎麼用這套骨架自己做筆記

如果你想做一份屬於自己的抗生素筆記，我的建議是：

1. 先畫一張「陣營 × 家族」的大表，橫軸是四大陣營（加上 MRSA 與綠膿桿菌兩個特別欄），縱軸是八個家族。用打勾、三角、打叉標記覆蓋程度。這張表是你的骨架。
2. 每輪一科，把那一科最常用的三到五種藥放進表格對應的位置，並在旁邊註記「這科在什麼情境用它」。
3. 每遇到一份培養報告，就拿出來對照：預測對了嗎？哪裡猜錯了？錯的地方就是你下一次要補的洞。
4. 每三個月重新謄寫一次。不是為了美觀，而是在謄寫的過程中，你會發現哪些東西已經不需要寫了——那表示它已經變成你的直覺。

▌寫於文末

我整理那份筆記的時候，從來沒想過它會被改到第二十版、被這麼多人印出來帶在身上。回頭看，它真正有價值的部分從來不是那些表格，而是表格背後的那句話：先問對手是誰、戰場在哪、再選武器。這三個問題，你在值班的凌晨、在加護病房的查房、在門診面對一張培養報告時，都可以用。

抗生素學不完，但骨架學得完。先把骨架搭起來，剩下的，臨床會一塊一塊幫你補上。

▌一日一推：品叡醫師的書單

推薦書籍《快思慢想》（Daniel Kahneman）

諾貝爾經濟學獎得主談人類的兩套思考系統。看到發燒就升階、培養長什麼就打什麼，都是「快思」在作祟；三層骨架的價值，就是逼自己在開藥前慢想一次。

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